این پرسشنامه توسط گلدبرگ ساخته شده است و از جمله شناخته شده ترین ابزارهای غربالگری اختلالات روانی است. در این مجموعه فرم ۲۸ سوالی آن ارائه گردیده است که سوالات آن در بر گیرنده چهار خرده مقیاس می باشد.
می خواهیم درباره کسالت و ناراحتی های پزشکی و اینکه سلامت عمومی شما در طی یک ماه گذشته تا به امروز چگونه بوده است، اطلاعاتی بدست آوریم. لطفا در تمامی سؤالات زیر پاسخی را که فکر می کنید با وضع شما بیشتر مطابقت دارد مشخص کنید. بخاطر داشته باشید که ما می خواهیم درباره ناراحتی های اخیر شما اطلاعاتی بدست آوریم، نه مشکلات و ناراحتی هایی که در گذشته داشته اید.